Telaprevir
(Incivo®) e Ingestão de Gorduras: Orientações e Riscos Associados.
O telaprevir é
um medicamento utilizado para o tratamento de Hepatite Viral C em pacientes
portadores do genótipo 1 que não obtiveram sucesso com a terapia convencional
(associação de Interferon e Ribavirina). A posologia indicada em todos os casos
são 750mg (dois comprimidos) administrados a cada 8h por via oral, juntamente
com alimentos (533 kcal; 21g de gordura). É sabido que para uma dieta de 2000
Kcal o valor de referência para gorduras é de 55g diárias.
A
justificativa para o uso de 63g de gorduras diárias se baseia na minimização de
eventos adversos, profilaxia de desconfortos e sua influência na absorção
sistêmica do fármaco. A ingestão de gordura é utilizada para minimizar e/ou
prevenir pruridos anorretais e doenças orificiais como hemorróidas e fissuras
perianais. Quando o medicamento é tomado em jejum, sua absorção - evidenciada pelo
parâmetro área sob a curva - é diminuída em 73%, comparando-se ao modelo
preconizado com a ingestão de 21g de gorduras.
Considerando
que a não adesão ao tratamento pode ocasionar mutações no genoma viral e
garantir o insucesso terapêutico, coloca-se assim em evidência a necessidade de
adequação à dieta estabelecida.
Entretanto, não se
encontram descritas no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para
Hepatite Viral C e Coinfecções, e na monografia do medicamento, propostas
dietéticas que contemplem as 21g de gorduras necessárias por horário de tomada
do medicamento. Bem como, se a ingestão de no mínimo 63g de gorduras é segura
aos pacientes portadores do vírus, fadigados e impossibilitados de
desenvolverem atividades físicas em consequência do tratamento. Por isso, justifica-se
a pesquisa por alternativas dietéticas que não comprometam a qualidade
nutricional dos pacientes e não sejam nocivas ao organismo.
O uso do telaprevir é guiado pelo Suplemento 1 do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite Viral C e coinfecções. Este medicamento é indicado a pacientes portadores do genótipo 1 do vírus, com fibrose avançada, que não responderam ao tratamento convencional com Interferon e Ribavirina. Os estudos de fase III com o medicamento foram bastante promissores quanto a eliminação do vírus do organismo, justificando a utilização do medicamento mesmo diante das reações adversas já mencionadas anteriormente.
Com o uso de
telaprevir, o aumento do consumo de lipídios ao longo do dia é fundamental diante
das necessidades particulares do medicamento.
Logo, para atenuar esta alta ingestão diária é preciso propor o manejo
racional deste macronutriente ao longo da alimentação.
LEGISLAÇÃO
LEGISLAÇÃO
A Gerência Geral de Alimentos da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), sob regência do Ministério da Saúde, por meio da Resolução RDC n° 360, de 23 de dezembro de 2003, estipulou que o valor de referência de gorduras para uma dieta de 2000 Kcal diárias é de 55g, como explicitado abaixo. O que se torna preocupante diante das necessidades farmacocinéticas e profiláticas que a terapia com telaprevir exige.
O Canadian Guideline for Health Care Providers Hepatitis
C: Nutrition Care,
estabelece que a ingestão dos nutrientes em geral deve ser adequada e
fracionada ao longo do dia, mas não excessiva. Este protocolo preconiza também
a limitação dos teores de gordura, principalmente as saturadas e trans.
FUNDAMENTOS BROMATOLÓGICOS
Okita et al. (2003) observou consumo inadequado de ácidos graxos poliinsaturados (AGP) por pacientes hepatopatas. O que representa forte problema, uma vez que a deficiência deste nutriente possui forte relação com o prognóstico da doença, levando a cirrose avançada. Sabe-se também que o fígado tem papel principal na síntese destes AGP, entretanto em condições adversas, como as hepatopatias, sua capacidade de síntese deste e outros metabólitos podem estar prejudicados. Com isso, torna-se fundamental adaptar o consumo de lipídios para suprir esta necessidade específica.
A excessiva ingestão
de gordura, principalmente a saturada, é um fator importante no desenvolvimento
de algumas doenças cardiovasculares e hepáticas. Por isso é necessária a
adaptação da dieta para atender a necessidade da alta ingestão imposta pelo
tratamento com telaprevir. É sabido, que cerca de 30% a 70% dos portadores de
Hepatite Viral C podem evoluir para esteatose hepática diante de um
comportamento alimentar inadequado, o que pode ser uma complicação importante e
contribuinte com a progressão da doença na sua forma crônica, podendo aumentar
o grau de fibrose.
DISCUSSÃO
Uma alternativa para este caso pode ser o consumo de ácido linoléico e o ácido α-linolênico. Estes são ácidos graxos essenciais, não produzidos pelo organismo, e devem ser obtidos a partir da dieta. Nos organismos estes são metabolizados enzimaticamente para produzir o ácido docosahexaenóico (DHA) e o ácido eicosapentaenóicos (EPA) a partir de óleos vegetais presentes na alimentação. Destacam-se alguns efeitos fisiológicos, como a prevenção e tratamento da hipertensão arterial e doenças cardiovasculares, hipertensão, e doenças inflamatórias como as inflamações em geral, asma, artrite, psoríase e alguns tipos de câncer.
No mercado de suplementos alimentares encontram-se disponíveis emulsões constituídas de diferentes tipos de lipídios, isentas de outros macronutrientes como proteínas e carboidratos, caracterizando opções importantes para estes casos.
CONCLUSÕES
Assim como observado em outras hepatopatias, a Hepatite C promove comprometimento
na ingestão e absorção de nutrientes, que reflete sobre o estado nutricional
dos pacientes. Para que estes não sejam expostos a restrições alimentares sem
respaldo científico é preciso que o profissional farmacêutico esteja
qualificado para orientar o paciente, garantindo assim a qualidade da ingestão
dietética e não agravar a depleção nutricional já característica da doença.
A interação multiprofissional é de extrema importância, entretanto esta
deve ser coesa, ou seja, os diferentes profissionais de saúde não devem
divergir nas orientações dadas, para não gerarem inseguranças aos pacientes
frente à equipe de saúde.
Autoria: João R. Maia e Charlion C. Olive
REFERÊNCIAS
CINCINATUS,
R.; CHAVES, G. V.; AQUINO, L. A.; PERES, W. A. F.; LENTO, D. F.; RAMALHO, A.
Dietary consumption of macronutrients and micronutrients and their relationship
to the severity of hepatic disease. Nutrire: rev. Soc.Bras. Alim. Nutr. = J. Brazilian Soc. Food
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OKITA,
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T. Arachidonic acid in mononuclear cells and its clinical significance in HCV
cirrhotic patients. Nutrition,
v. 19, n. 9, p. 727-732, 2003.
LONARDO,
A.; ADINOLFI, L. E.; LORIA, P.; CARULLI, N.; RUGGIERO, G.; DAY, C. P. Steatosis
and hepatitis C virus: mechanisms and significance for hepatic and
extra-hepatic disease. Gastroenterolog. Baltimore, v. 126, p. 586-97, 2004.
Suplemento
1 - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite Viral C
e
Coinfecções - Manejo do paciente infectado cronicamente pelo genótipo 1 do HCV
e fibrose avançada. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Vigilância em
Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. p.29, Brasília, 2013.
Bula para
o profissional de saúde. Disponível em: <http://www.hepato.com/p_acoes_
judiciais/INCIVO_bula_medico_ANVISA.pdf>. Acesso em: 21/06/2013.
Rotulagem Nutricional Obrigatória. Manual de Orientação às Indústrias de
Alimentos, 2ª versão atualizada. MINISTÉRIO DA SAÚDE.
Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Gerência Geral de Alimentos. p.27,
Brasília 2005. Disponível em: <http://www.fao.org/ag/humannutrition/324510543e0ed4e6118861b681b33805d749 .pdf>.
Acesso em: 21/06/2013.
O telaprevir consiste em um inibidor da protease serina HCV NS3•4A, que é essencial para a replicação viral. Em 25 de julho de 2012, a portaria n° 20 incorporou os inibidores de proteases para tratamento da hepatite C crônica no Sistema Único de Saúde, havendo diretrizes pré-determinadas para sua utilização.
ResponderExcluirO telaprevir deve ser administrado por via oral, como comprimido de 375 mg, na dose de 750 mg a cada 8 horas, em combinação com alfapeginterferona e ribavirina. Segundo sua bula, quando comparado com a administração após uma refeição calórica padrão (21 g de gordura, 533 kcal), a exposição (ASC, área sob a curva) diminuiu em 73% quando o telaprevir foi tomado com o estômago vazio, em 26% após uma refeição de baixo teor calórico e alto teor proteico (9g de gordura, 260 kcal) e em 39% após uma refeição de baixo teor calórico e baixo teor de gordura (3,6 g de gordura, 249 kcal). Portanto, o telaprevir deve ser tomado com alimentos.
Como dito acima, a bula mostra que um alto teor de gordura aumenta sua absorção mas indica somente que o medicamento deve ser ingerido com alimentos, não especificando quais.
Isto mostra que o nutricionista consiste em um profissional de extrema importância para o tratamento desses pacientes. Assim, para conhecer a dieta adequada de cada paciente, este profissional deve conhecer a extensão da doença e o nível de comprometimento da saúde do indivíduo.
Alguns alimentos que possuem a quantidade de gordura determinada para cada tomada do medicamento são: meio abacate, sessenta gramas de queijo suíço, 90 gramas de queijo roquefort, 90 gramas de chocolate com mais de 70% de cacau, duas colheres de azeite ou óleo de girassol, 4 ovos, com clara e gemas, meio litro de leite integral, meia xicara de nozes, entre outros.
Porém, como dito na bula do medicamento, a ingestão de 21g de gordura é o essencial para a absorção do medicamento, mas outros tipos de dieta podem ser feitas, com uma perda não muito significativa da biodisponibilidade do telaprevir. Cabe, então, ao profissional de saúde avaliar o custo-benefício do não comprometimento hepático do paciente com uma menor absorção do medicamento, o que pode ser uma saída para pacientes bastante comprometidos.
As reações adversas observadas ao tratamento com telaprevir em combinação com alfapeginterferona e ribavirina pode levar a ocorrência de alterações na pele e do tecido subcutâneo, além de reação com potencial ameaça à vida e fatais,
ResponderExcluirincluindo necrólise epidérmica tóxica (NET), que não tinha sido relatada anteriormente.
Portanto, se por acaso houver o mínimo indício de erupção cutânea, o médico deve ser procurado imediatamente e dependendo da gravidade, o tratamento pode ser interrompido.
A hepatite C é uma doença viral, causada pelo vírus HCV que leva a inflamação do fígado. Como tratamento, pode ser feita a administração de Telaprevir, porém é recomendado que seu uso seja feito concomitante com uma dieta rica em gordura.
ResponderExcluirEssa dieta rica em gordura, junto ao tratamento, nos leva a pensar se realmente esse medicamento é apropriado e se não devem ser feitos mais estudos em cima do mesmo para que, assim, sua formulação se torne mais adequada e deixe de necessitar de uma dieta rica em lipídeos.
Gabriela Alves
Atualmente 170 milhões de pessoas no mundo estão cronicamente infectadas com Vírus da Hepatite C (HCV), caracterizando um problema de saúde pública de âmbito internacional. Além disso, o HCV é subdividido em sete genótipos e possui hepatotropismo. Dessa forma, indivíduos infectados por HCV desenvolvem hepatite, denominada hepatite C. O quadro clínico pode ainda evoluir para cirrose hepática ou carcinoma hepatocelular.
ResponderExcluirO tratamento recomendado é composto por interferon peguilado (IFN-Peg) e ribavirina. No entanto, a eficiência desse tratamento é variável. Devido a essa divergência, desde 2011 órgãos internacionais, como Food and Drug Administration (FDA) e European Medicines Agency (EMA), e nacionais, como a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) aprovaram a inclusão terapêutica de novos medicamentos antivirais de ação direta (DAA, do inglês Direct Acting Antiviral), ou seja, que são alvo-específicos, como telaprevir e boceprevir para utilização em pacientes portadores do vírus genótipo 1, aquele mais difícil de ser curado.
Estes fármacos alvejam enzimas específicas do HCV. O telaprevir, por exemplo, é um inibidor da protease NS3/4. A NS3 é uma serino protease multifuncional que cliva sítios específicos da poliproteína gerada pela tradução do RNA viral. NS4A é um co-fator que intensifica a atividade da NS3 à medida que contribui para a sua estabilidade. Além disso, NS3/4A estão relacionadas à evasão da rsposta imunológica do hospedeiro. Dessa forma, tanto NS3 quanto NS4A são importantes para a manutenção da infecção por HCV.
Telaprevir é extensamente metabolizado no fígado, através de reações de hidrólise e oxidorredução. Apesar de sua via de administração ser a oral, o telaprevir precisa ser co-administrado com alimentos ricos em lipídeos, para que haja uma absorção mais eficiente. Essa necessidade é devida à baixa solubilidade do fármaco em água e sua tendência à cristalização.
Como seu metabolismo é dependente de CYP3A4, telaprevir não deve ser co-administrado com demais moléculas que compitam com seu metabolismo, como quinidina, amiodarona, derivados da ergotamina, lovastatina, sinvastatina, e midazolam. Igualmente o telaprevir não deve ser co-administrado com fármacos que induzam fortemente o metabolismo por CYP3A4, como rifampicina, carbamazepina, fenitoína e fenobarbital. Em caso de co-administração com qualquer uma dessas substâncias, o telaprevir pode ter sua eficácia reduzida, prejudicando a terapia.
Em alguns casos de administração de medicamentos não é recomendada a ingestão concomitante com alimentos pela consequente redução de absorção. Contudo, outros medicamentos, como oseltamivir (utilizado no tratamento de gripe causada pelo vírus Influenza A (H1N1)) também podem ser ingeridos junto com alimentos. No caso do oseltamivir a ingestão conjunta com alimentos reduz reações adversas gastrintestinais, como náuseas e vômitos. Igualmente ao telaprevir, o boceprevir também deve ser administrado junto com alimentos.
Luana X. S. G. Moura Fé
13/06/2014
Referências Bibliográficas
ANDRADE, R. J., e GARCÍA-SAMANIEGO, J. Biochemical and pharmacological features of telaprevir. 2013. Enferm Infecc Microbiol Clin. 31 Suppç 3:2-6
Bula Incivo. Disponível em: . Acesso em: 12 de junho de 2014.
Bula Victrelis. Disponível em: < http://bulario.net/victrelis/ >. Acesso em 13 de junho de 2014.
GARG, V., et al. Telaprevir: pharmacokinetics and drug interactions. 2012. Medical Press.
PAWLOTSKY, J. M., et al. 1995. Relationship between hepatites C vírus genotypes and sources of infection in patients with chronic hepatites C. J. Infect Dis, 171, 1607-10.
SILVA, C. A., e SUYENAGA, E. S. Tópicos sobre o vírus da gripe Influenza A (H1N1) e o fármaco oseltamivir. 2011. Revista Eletrônica de Farmácia. Vol VIII (2), 33-43.
O tratamento da hepatite C ainda é algo muito complicado. A alternativa clássica: interferon peguilado associada a ribavirina ainda causa muitos efeitos colaterais, é um tratamento caro além de muitos não responderem adequadamente. A busca de alternativas para o tratamento se torna então fundamental. No entanto o telapravir parece uma alternativa limitada, existem 6 genótipos e nem todos os quadros promovem a fibrose avançada. O Telapravir ainda foi associado com ocorrência de reações de erupção cutânea. A busca pelo tratamento correto e inócuo ainda continua um enigma para esta condição patológica.
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